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插錯管風波 洗腎中心:無自來水口


【台灣醒報記者蔡岳宏台北報導】「洗腎中心和加護病房不同,我們沒有自來水口,不會有接錯管問題。」針對台大洗腎機插錯自來水管事件,以琳診所院長田春生醫師和安德診所洗腎中心楊醫師都表示,加護病房有自來水口,才會導致誤插。但田春生也說,「該怎麼接就怎麼接,應該不至於出錯。」一位洗腎中心羅姓護理師則表示,透過固定機檯和床位,就能減少接錯管機會。

台大醫院加護病房23日傳出護士將洗腎患者管線接錯,將原本應接RO逆滲透水的孔洞,誤接成一般自來水,6名加護病房重症患者遭波及,疑似導致一人死亡。台大醫院已證實疏失,強調已檢討改善並向家屬致歉。但證據顯示,此意外與病患死亡無關,院方願讓第三公正方來鑑定接錯線與病患死亡是否存在因果關係,釐清各界疑慮。

田春生表示,專業洗腎中心護士應該不會犯下此種錯誤,懷疑是護士對加護病房儀器不熟,加護病房管線較複雜,易增加出錯機率。「但洗腎中心護士通常操作多年,該怎麼接就怎麼接,應該不至於出錯。」至於接錯自來水管是否會導致病患死亡,田春生則保持懷疑態度,他認為,洗腎機的透析膜有一定保護作用,且加護病房病人本來病情就危急,應該是病人本身症狀導致死亡。

針對如何避免洗腎機插錯管事件,楊醫師強調,洗腎中心與加護病房不同,根本不會有自來水口,不可能發生插錯自來水的問題。「洗腎中心的洗腎床位是固定的,因此管線配置也是固定的,不會設自來水接孔,所以員工教育訓練也不會特別強調接錯孔的課程。」楊醫師坦言,很難相信會發生台大插錯管的情況。田春生也表示,洗腎機附近不該出現自來水,只有普通清潔才會取自來水來用。

「醫院若有專人操作洗腎機檯,較可減低失誤率。」資深羅姓護理師表示,衛福部規定普通病床、B肝病床機檯不能混用,所以洗腎中心會固定床位,減少移動機檯而重新接管的機會。另外,當機台發生故障,洗腎中心也會備有備用機檯和床位,只要請病人移動至新機檯即可,除非病人不願意更換,護士才有更換管線的機會,通常會由資深護士負責督導,避免錯誤發生。




中國時報【張孝義】

花蓮地檢署檢察官林俊佑因辦私案被起訴,法務部檢審會討論過程中,一度擬將林俊佑調派澎湖,再次凸顯官場上的「流放文化」,似乎品性不佳的檢察官或調查局調查官,一旦出事,就改調到外島「發配邊彊」作為懲罰,但這種人事調動安排,完全無視外島民眾的感受,簡直是將外島當成「濫官垃圾場」。

封建社會有流放之刑,官民犯罪被判決流放千里,甚至發配邊彊予人為奴,不過,現今民主社會中,無論本島、外島民眾都享有相同的憲法保障,如果在台灣本島出包的檢察官在本島「人地不宜」,試問改調外島就能「人地皆宜」?如此豈非漠視了外島居民的權益?

然而,外島始終給人「低人一等」的次級感,出狀況的檢察官也不乏被調往外島,因涉貪被判刑的徐姓前檢察官,在案發前就是被調到澎湖,銷假由台灣返回工作崗位時被拘提;另某調查官因發生桃色糾紛,也被調往外島,顯示檢調機關在人事考量上,還是認為調派外島是「反省改過」的懲罰。

已在台灣本島成家立業的檢察官,出了狀況被調到外島,遠離原先的生活圈,加上本島往返間的不便,確實有懲罰的意味存在,畢竟這種情況下調外島,與到外島升官履新的心境大不相同,但是,這種人事考量,卻忽略了外島民眾的感受,直覺是把外島當成了垃圾場。

「大家都要燒垃圾,為什麼要在我家旁邊設置焚化爐?」就外島居民而言,生活資源本不及本島,以往因外島民風純樸,案件數相對較少,初分發的司法官很多先被派往外島磨練經驗,對外島民眾已經不甚公平;如果再將「犯官」調派外島「流放」當作懲處,就真的把外島當成了焚化爐、垃圾場,不但是對外島居民的歧視,更有違司法最重要的平等原則。

孩子的心都碎了

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